VERKLARING BETREFFENDE HERKOMST VAN GELDEN

SOURCE OF FUNDS DECLARATION

In accordance with the Dutch Anti-Money Laundering and Anti-Terrorist Financing Act (Wwft)

Please complete all required fields marked with an asterisk (*). This form is required for AML compliance and all information will be kept confidential and secure.

1. Personal Information / Persoonlijke Gegevens

Full Name / Volledige naam*

Date of Birth / Geboortedatum*

Nationality / Nationaliteit*

BSN/Passport Number / BSN/Paspoortnummer*

Address / Adres*

Email*

Phone Number / Telefoonnummer*

2. Transaction Information / Transactie Informatie

Transaction Amount (€) / Transactiebedrag*

Date / Datum

Purpose of Transaction / Doel van transactie*

3. Source of Funds / Herkomst van Gelden

Source of funds / Bron van gelden (Multiple answers possible / Meerdere antwoorden mogelijk)*

Detailed explanation of source of funds / Gedetailleerde uitleg van herkomst gelden*

4. Supporting Documentation / Ondersteunende Documentatie

Attached documents / Bijgevoegde documenten

Bank Statements (last 3-6 months) / Bankafschriften (laatste 3-6 maanden)

Payslips / Loonstroken

Tax Returns / Belastingaangiften

Employment Contract / Arbeidscontract

Inheritance Documents / Erfenisdocumenten

Gift Deed / Schenkingsakte

Investment Statements / Investeringsoverzichten

Sales Contracts / Verkoopcontracten

Other / Anders

5. PEP Status (Politically Exposed Person)

Are you or a family member a Politically Exposed Person (PEP)? / Bent u of een familielid een politiek prominente persoon (PEP)?*

Yes / Ja

No / Nee

6. Declaration / Verklaring

I hereby declare that / Ik verklaar hierbij dat:

All information provided is true and complete / Alle verstrekte informatie naar waarheid en volledig is
The funds originate from legal sources / De gelden afkomstig zijn uit legale bronnen
I have no knowledge of money laundering or terrorism financing / Ik geen kennis heb van witwassen of terrorismefinanciering
I understand that incorrect information may lead to legal consequences / Ik begrijp dat onjuiste informatie kan leiden tot juridische consequenties
I agree that this information may be shared with relevant authorities / Ik ga ermee akkoord dat deze informatie kan worden gedeeld met relevante autoriteiten

I agree with the above declaration / Ik ga akkoord met bovenstaande verklaring*

7. Signature / Handtekening

Date / Datum*

Place / Plaats*

Name in block letters / Naam in blokletters*

Please type your full name as it would appear in your signature

By submitting this form, you are providing your electronic signature and agreeing to all terms and declarations above.

Please complete all required fields to submit the declaration